谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质
-----兼谈限制竞争行为

辽宁六合律师事务所律师 刘洋飞


一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。
在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。
人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。
保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障”（最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。
在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。
在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。
因为，保险公司要审查是否存在以下情形：
1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，
2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，
3、第65条规定，被保险人自杀的，
4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，
凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。
由以上几点可知，“核定”这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。
保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。
如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。
人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。

二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件
不正当竞争的概念。
不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。
不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。
所谓限制竞争行为，是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。
不正当竞争行为的构成要件。
任何违法行为 ，均包括主客观两方的构成要件，
首先，是主观要件，既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖，但是，为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段，破坏公平竞争的原则，来排挤竞争对手，提高自己的市场份额。所以，其主观目的性很强。
第二，是客观要件，即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。
第三，违法行为与损害结果之间存在因果关系。
以上三个要件缺一不可。
2、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
通过以上分析可知，定点医院建立的目的是防范金融风险。
保险公司定点医院管理，是选择服务精良、非盈利的医疗单位，通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象，医院除诊疗被保险人外，还有相当的工作由医院对保险公司提供服务，例如：在保险公司核保时提供诊疗档案，接受保险公司的调查，配合保险公司做好其他核赔工作等等，由此保证核赔质量。
如果不限定诊疗单位，必然造成如下混乱。
被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗，也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗，他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗，只要是医机构。
这样做会给保险公司带来什么呢？经营成本的无限扩大，经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。
定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务，但是，这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同，通用产品是实物，仅仅针对购买人；而医院的服务，除此之外，还有对保险公司的服务，这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务，他有效的防范了金融风险的发生。
综上所述，在人身保险业务经营中，定点医院管理是必须的，是《保险法》规定的“核定”理赔制度所必须，是防范金融风险、预防违法犯罪所必须，是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者，而是为了避免金融风险。所以，无论在客观还是主观上，均不构成限制竞争。

青海省人民政府


青海省公益事业捐赠办法

青海省人民政府令第27号


《青海省公益事业捐赠办法》，已经２００３年６月６日省人民政府第２次常务会议审议通过，现予公布，自２００３年８月１日起施行。


２００３年６月１６日


青海省公益事业捐赠办法


第一条 为鼓励捐赠，规范捐赠和受赠行为，保护捐赠人、受赠人和受益人的合法权益，促进公益事业发展，根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》，结合我省实际，制定本办法。


第二条 本办法适用于本省行政区域内与公益事业捐赠有关的捐赠、受赠和监督管理活动。单位内部为发扬团结友爱精神救助困难家庭与个人的捐赠和为帮扶对口扶贫单位开展的捐赠，不适用本办法。


第三条 捐赠分为经常性捐赠和集中捐赠，社会捐赠以经常性捐赠为主。


第四条 各级人民政府应当支持、鼓励社会捐赠活动，指导和扶持受赠人发展公益事业。县级以上人民政府民政、审计、监察等部门应当加强对捐赠、受赠和捐赠款物管理、发放、使用的监督检查。县级以上人民政府民政部门负责本行政区域内经常性社会捐助工作，根据工作需要，在城市建立经常性社会捐助接收工作站（点）。依法成立的公益性社会团体及公益性非营利的事业单位依照章程负责相关的捐赠工作。


第五条 县级以上人民政府及其部门作为受赠人，可以依法接受捐赠，并将受赠款物转交公益性社会团体或者公益性非营利的事业单位，但是不得以本机关为受益对象。


第六条 有关行政主管部门应当对所管辖的受赠人行使以下监督职责：


（一）负责受赠财产使用管理情况的年度检查；


（二）指导公益性社会团体和公益性非营利事业单位遵守法律、法规和国家政策，依据章程开展捐赠工作；


（三）协助登记管理部门和其他有关部门查处受赠人的违法违纪行为。


第七条 经常性社会捐助接收工作站负责捐助物品的集中、清理、消毒、运输等工作和捐助款的接受工作。有条件的城市社区居民委员会应当设立经常性社会捐助接收工作点，负责捐助款的接收和捐助物品的验收、登记、整理、打包工作。经常性社会捐助接收工作站（点）要向社会公布其名称、地址、电话、银行帐号等，方便捐赠人捐赠。经常性社会捐助接收工作站和仓储设施所需经费由当地人民政府解决。


第八条 捐赠应当是自愿和无偿的，任何单位和个人不得以捐赠为名组织摊派、变相摊派或者从事营利活动。


第九条 集中捐赠由发起单位报县级以上人民政府批准，国家法律、法规对集中捐赠另有规定的，从其规定。禁止任何单位和个人未经批准，擅自发起捐赠活动。


第十条 以救灾名义进行的义演、义卖、募集等社会募捐活动，应报县级人民政府民政部门批准。


第十一条 捐赠人捐赠的款物应当是其有权处分的合法财产。捐赠人捐赠的款物属于公有财产的，应当按照有关规定办理相关手续。


第十二条 捐赠人捐赠的食品和药品，应当符合国家有关食品和药品质量和有效期的规定。捐赠成立后受赠人发现捐赠物品不符合质量和有效期规定的，应报有关部门处理。捐赠人捐赠的书籍、音像制品等文化用品，不得有危害受益人身心健康的内容。


第十三条 捐赠的设备、仪器在使用过程中，捐赠人自愿提供需要更换零部件的，按捐赠物品办理。


第十四条 捐赠人有权对其捐赠款物的使用情况进行询问、投诉。


第十五条 捐赠人要求为其捐建的工程项目留名、命名或塑像纪念的，应当报县级以上人民政府批准。国家对捐建公益项目的命名或塑像纪念有特别规定的，按规定办理。


第十六条 受赠人对捐赠款物的使用应当尊重捐赠人的意愿，符合公益的，不得挪作他用或从事营利活动。除捐赠人的意向性捐款外，其他捐赠款的５０％由贫困学生慈善基金会，用于贫困学生的教育救助。


第十七条 受赠人对受赠款物应当登记造册，为捐赠人开具合法有效收据，并填报捐赠款物清单报主管部门备案。受赠人应当向主管部门呈报捐赠报告表、捐赠意思资料或捐赠协议，并根据捐赠人的意思，由受赠人制定专项的管理办法。


第十八条 受赠人必须按照实际发生的捐赠情况，制定受赠款物的使用计划，并依法进行会计核算，编制财务会计报告和统计报表，报主管部门审查。公益性社会团体和公益性非营利的事业单位对公益性捐赠，应当执行年度检查制度，每年第一季度向主管部门提交上一年的年度检查报告和有关资料，属于救灾救济的捐赠，报同级人民政府民政部门备案。


第十九条 受赠人应当对受赠款项的使用情况进行定期自查，接受政府有关部门的财务审计，并将自查、审计结果向捐赠人反馈并报主管部门。


第二十条 受赠人对受赠的货币，应当在银行开设专项帐户，需要进行外汇调剂的，按国家有关规定办理。


第二十一条 捐赠、受赠双方可以签订协议，约定捐赠物品的仓储、运输等必要费用，未约定的由受赠人负责。受赠人确有困难的，由当地人民政府帮助解决。


第二十二条 对易损、易变质的捐赠物资，为降低损耗，经征得捐赠人同意，可以直接发给受益人，并报主管部门备案。用捐赠款采购救灾物资，应当体现公平、公开、公正的原则，节约费用，降低采购成本。


第二十三条 对可以重复使用的捐赠救灾物资，应当由民政部门建立回收保管制度。捐赠物品报损，受赠人应当依据有关鉴定部门出具的物品失效、过期、变质、损坏等证明，向主管部门报告处理。


第二十四条 对不易储存、运输和超过实际需要的受赠物品，受赠人经主管部门批准可以变卖，有关部门免收行政性收费；变卖所得收入，应当全部用于捐赠目的。


第二十五条 经批准捐建的公益项目，计划部门应当优先立项，所需土地属于国有的，经土地管理部门依法批准，可以以划拨方式取得土地使用权；供水、供电、通信等配套设施，有关单位应当予以优惠。


第二十六条 因建设需要拆迁捐建的公益项目，受赠人应当事先告知捐赠人。


第二十七条 村（居）民委员会和其他捐赠款物发放单位，发放捐赠款物时，必须遵循民主评议、登记造册、张榜公布、公开发放的程序，做到帐目清楚，手续完备、制度健全，并及时向社会公布。


第二十八条 违背自愿原则，强行摊派或变相摊派的，由县级以上人民政府民政部门责令改正，所得款物退回原捐赠单位或个人，对直接责任人给予警告、通报批评，对原捐赠单位和个人造成损失的，应当依法予以赔偿。对无法退回的物资依法予以变卖，所得款项全额上缴国库。


第二十九条 捐赠发起单位未经批准，擅自发起捐赠活动的，由县级以上人民政府民政部门责令改正，所得款物退回原捐赠单位或个人，并处以５００元以上２０００元以下的罚款。


第三十条 受赠人有下列情形之一的，由其主管部门责令改正，对直接责任人给予警告、通报批评，造成损失的依法予以赔偿：


（一）未按规定办理备案或申报手续的；


（二）未对捐赠项目进行自查、审计的；


（三）违背捐赠人意愿，擅自改变捐赠款物用途的。


第三十一条 受赠人单位的工作人员，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，致使捐赠财产造成重大损失的，由所在单位依照有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


第三十二条 挪用、侵占或者贪污捐赠款物的，由县级以上人民政府民政部门责令退还所用、所得款物，并处以违法所得１倍以上３倍以下罚款；对直接责任人员，由所在单位依照有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。依前款追回、追缴的捐赠款物，应当用于原捐赠目的和用途。


第三十三条 县级以上人民政府及其部门作为受赠人，有下列情形之一的，由上级人民政府及其有关部门依照有关规定予以查处：


（一）将救灾款物改做他用的；


（二）未按时分发、转交造成损失的；


（三）指使捐赠人偷逃税款的。


第三十四条 违反本办法第二十八条的规定，在发放款物中徇私舞弊、优亲厚友、不公开发放的，由县级以上人民政府民政部门责令改正，退回捐赠款物，对直接责任人予以通报批评或行政处分。


第三十五条 捐赠人违反具有救灾扶贫等社会公益、道德义务性的捐赠协议，不交付捐赠款物的，受赠人可按协议要求其交付。


第三十六条 本办法自２００３年８月１日起施行。