卫生部


卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知

卫医政发〔2010〕24号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。


附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc
二〇一〇年二月二十二日


电子病历基本规范（试行）


第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附则
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 本规范由卫生部负责解释。
第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。

辽宁省鞍山市人民政府


鞍山市劳动保障监察规定

市政府令[2012]172号



《鞍山市劳动保障监察规定》业经2012年1月20日鞍山市第十四届人民政府第129次常务会议讨论通过，现予公布，自公布之日起施行。



市长：王世伟
二○一二年三月二十八日



鞍山市劳动保障监察规定


第一条 为规范劳动保障监察工作，维护劳动者的合法权益，根据《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）和《辽宁省劳动监察条例》等规定，结合我市实际，制定本规定。
第二条 在本市行政区域内对企业和个体工商户(以下称用人单位)遵守劳动保障法律、法规和规章的情况进行监察,适用本规定;对国家机关、事业单位、社会团体、职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能考核鉴定机构进行劳动保障监察,依照本规定执行。
第三条 市和县（市）、区人力资源和社会保障行政部门主管本行政区域内的劳动保障监察工作。市和县（市）、区人力资源和社会保障行政部门所属的劳动保障监察机构，具体负责劳动保障监察工作。
市劳动保障监察机构负责对市属用人单位，与劳动者建立劳动关系的国家机关、事业单位、社会团体，职业介绍机构、职业技能培训机构、职业技能考核鉴定机构实施劳动保障监察；受省人力资源和社会保障部门委托对在鞍中省直单位实施劳动保障监察；同时，负责对县（市）、区劳动保障监察机构的工作进行监督指导。
县（市）、区劳动保障监察机构负责对本行政区域内除市劳动保障监察机构直接管辖以外的用人单位，与劳动者建立劳动关系的国家机关、事业单位、社会团体，职业介绍机构、职业技能培训机构、职业技能考核鉴定机构实施劳动保障监察。
第四条 县级以上人民政府应当将劳动保障监察所需经费列入本级财政预算。
第五条 劳动保障监察遵循公正、公开、高效、便民的原则。实施劳动保障监察，坚持教育与处罚相结合，接受社会监督。
第六条 用人单位要自觉遵守劳动保障法律、法规、规章，接受劳动保障监察机构的监察。任何组织或个人对违反劳动保障法律、法规、规章的行为，有权向人力资源和社会保障行政部门举报。
人力资源和社会保障行政部门对举报人反映的违反劳动保障法律、法规、规章的行为应当依法予以查处，并为举报人保密。
第七条 工会依法维护劳动者合法权益，对用人单位遵守劳动保障法律、法规、规章情况进行监督。对监督过程中发现的违法行为，可以请求人力资源和社会保障行政部门依法作出处理。对工会提出的处理请求，人力资源和社会保障行政部门应当及时办理。
人力资源和社会保障行政部门在劳动保障监察工作中应当注意听取各级工会组织的意见和建议。
第八条 劳动保障监察机构实施劳动监察，履行下列职责：
（一）宣传劳动保障法律、法规、规章，督促用人单位贯彻执行；
（二）检查用人单位遵守劳动保障法律、法规、规章的情况；
（三）受理对违反劳动保障法律、法规、规章行为的举报、投诉；
（四）依法纠正和查处违反劳动保障法律、法规、规章的行为。
第九条 劳动保障监察机构对下列事项实施劳动保障监察：
（一）用人单位制定内部劳动保障规章制度的情况；
（二）用人单位与劳动者订立劳动合同的情况；
（三）用人单位遵守禁止使用童工规定的情况；
（四）用人单位遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定的情况；
（五）用人单位遵守工作时间和休息休假规定的情况；
（六）用人单位支付劳动者工资、执行最低工资标准和工资发放月报制度情况；
（七）用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况；
（八）职业介绍机构、职业技能培训机构和职业技能考核鉴定机构遵守国家有关职业介绍、职业技能培训和职业技能考核鉴定的规定的情况；
（九）劳务派遣单位和用工单位遵守劳务派遣有关规定的情况；
（十）用人单位遵守国家有关港、澳、台人员在内地就业和外国人在中国境内就业规定的情况；
（十一）用人单位实施就业援助，执行就业、再就业规定的情况；
（十二）用人单位遵守职业培训和招用技术工种规定的情况；
（十三）用人单位招用人员办理招用备案手续和就业登记的情况；
（十四）用人单位遵守和执行工资保障金规定的情况；
（十五）用人单位与劳动者解除劳动关系后，用人单位为劳动者办理社会保险转移等情况，因劳动者个人原因无法办理的除外；
（十六）法律、法规规定的其他劳动保障监察事项。
第十条 劳动保障监察机构实施劳动保障监察，有权采取下列措施：
（一）进入用人单位的劳动场所进行检查；
（二）就调查、检查事项询问有关人员；
（三）要求用人单位提供与调查、检查事项相关的文件资料，必要时可以发出调查询问书；
（四）采取记录、录音、录像、照像和复制等方式收集有关情况和资料；
（五）委托注册会计师事务所对用人单位工资支付、缴纳社会保险费的情况进行审计；
（六）必要时，可以采取证据登记保存措施；
（七）法律、法规规定可以由人力资源和社会保障行政部门采取的其他调查、检查措施。
对事实清楚、证据确凿、可以当场处理的违反劳动保障法律、法规、规章的行为，有权当场予以纠正。
第十一条 市人力资源和社会保障行政部门应当建立劳动保障诚信评价制度，对用人单位劳动保障管理情况进行监督检查，将用人单位分别认定为不同的信用等级，建立用人单位诚信档案，全面规范用人单位劳动保障管理行为。具体办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第十二条 市人力资源和社会保障行政部门可针对本行政区域内劳动保障法律、法规、规章实施中存在的重点问题集中组织专项检查活动，公安、工商、建设、房产、城建、安全生产监管等部门应依据各自职责配合检查。
下级劳动保障监察机构对其负责的监察事项，认为需要上一级劳动保障监察机构监察的，可以提请上一级劳动保障监察机构监察；上级劳动保障监察机构认为必要时，可以直接监察下级劳动保障监察机构负责的劳动保障监察事项。
劳动保障监察机构之间因劳动保障监察管辖发生争议的，报请共同的上一级劳动保障监察机构指定管辖。
第十三条 各级人民政府及其有关部门应当建立健全劳动保障方面的预警机制。
对因违反劳动保障法律、法规、规章的行为引起的群体性事件，人力资源和社会保障行政部门应当根据应急预案，迅速会同有关部门进行处理，并及时报告本级人民政府和上一级人力资源和社会保障行政部门。
各级人民政府应当安排必要的资金，用于劳动保障方面的突发性群体事件的应急保障。
第十四条 各级劳动保障监察机构应配备专职劳动保障监察员，并可根据需要聘任兼职劳动保障监察员。劳动保障监察员必须熟悉人力资源和社会保障业务，掌握劳动保障法律、法规、规章知识，坚持原则，秉公办事。
劳动保障监察员实施劳动保障监察时，不得少于2人，并佩戴劳动保障监察标志，说明工作身份，出示劳动保障监察证件。
街道办事处（乡镇人民政府）配备劳动保障监察协管员，负责本辖区内用人单位基本信息采集、上报，调解简单的劳动纠纷，上报违法行为，配合专职监察员开展劳动保障监察工作。
第十五条 劳动保障监察员进行调查、检查时,承担下列义务:
（一）依法履行职责,秉公执法;
（二）保守在履行职责过程中获知的商业秘密;
（三）为举报人保密；
（四）遵守劳动保障监察员回避制度。
第十六条 劳动保障监察人员依法进行劳动保障监察，受法律保护，用人单位应当予以配合，不得以任何理由妨碍、阻挠、拒绝。
第十七条 劳动保障监察以日常巡视检查、审查用人单位按照要求报送的书面材料以及接受举报投诉等形式进行。
人力资源和社会保障行政部门认为用人单位有违反劳动保障法律、法规、规章的行为，需要进行调查处理的，应当及时立案。
人力资源和社会保障行政部门或者劳动保障监察机构应当设立举报、投诉信箱和公开电话。
第十八条 劳动保障监察机构查处违反劳动法律、法规、规章的行为，依照有关规定进行。
第十九条 劳动保障监察机构对违反劳动保障法律、法规、规章行为的调查,应当自立案之日起60个工作日内完成;情况复杂的,经人力资源和社会保障行政部门负责人批准,可以延长30个工作日。
劳动保障监察机构调查劳动保障违法案件期间有下列情形之一的，经人力资源和社会保障行政部门主要负责人批准，中止案件调查：
（一）涉及法律、法规适用问题需要有关机关作出解释或者确认的；
（二）认定主要事实依法需要有关部门提供处理结果为依据，而有关部门未提供的；
（三）因不可抗力不能调查取证的；
（四）投诉人不能提供合法有效的证据，且被调查人逃匿不能取得相关证据的；
（五）其他依法应当中止调查的情形。
中止调查的情形消除后，应当恢复调查，调查期限自恢复之日起连续计算。
中止调查或者恢复调查案件，应当告知有关当事人。
案件调查过程中需要进行鉴定的，鉴定期间不计入办案期限。
第二十条 县（市）、区人力资源和社会保障行政部门所属劳动保障监察机构实施的行政处罚，应在处罚生效之日起10个工作日内报市劳动保障监察机构备案。
第二十一条 当事人对人力资源和社会保障行政部门作出的行政处罚决定、责令支付劳动者工资报酬、赔偿金或者缴纳社会保险费等行政处理决定逾期不履行的,人力资源和社会保障行政部门可以申请人民法院强制执行,或者依法强制执行。
当事人违反本规定的行为情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 劳动保障监察员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或者泄露在履行职责过程中知悉的商业秘密的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
人力资源和社会保障行政部门和劳动保障监察员违法行使职权，侵犯用人单位或者劳动者合法权益的，依法承担赔偿责任。
第二十三条 本规定自发布之日起施行。