国务院


国务院批转卫生事业发展“十一五”规划纲要的通知

国发〔2007〕16号


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
　　国务院同意卫生部制定的《卫生事业发展“十一五”规划纲要》，现转发给你们，请认真贯彻执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国务院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年五月二十一日



卫生事业发展“十一五”规划纲要

　　“十一五”是我国全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的关键阶段，也是落实科学发展观的重要时期。卫生改革与发展面临良好的机遇，也肩负着繁重的任务。根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》，制定本纲要。
　　一、卫生事业面临的形势
　　（一）“十五”期间卫生事业发展取得显著成就。
　　“十五”期间，我国卫生事业快速发展，城乡居民健康状况进一步改善，为经济和社会发展提供了有力保障。2005年，全国人口平均预期寿命达到72岁，比2000年增加0.6岁；孕产妇死亡率控制在47.7/10万以内，比2000年下降10%；婴儿死亡率控制在19.0‰以内，比2000年下降40%；5岁以下儿童死亡率控制在22.5‰以内，比2000年下降43%，综合反映我国居民健康水平的指标继续提高。
　　1.重大疾病预防控制工作取得明显成效。2003年，我国部分地区传染性非典型肺炎（以下简称非典）暴发流行，党中央、国务院高度重视、果断决策，全国上下万众一心，采取了一系列有效措施，取得了抗击非典斗争的重大胜利。
　　艾滋病防治工作进一步加强，公布了《艾滋病防治条例》，实施了“四免一关怀”政策（见附注）；现代结核病控制策略覆盖率达到100%，结核病病人发现率和全程治疗率明显提高；血吸虫病综合防治措施逐步落实，对晚期血吸虫病病人实施医疗救助；国家免疫规划疫苗接种率达到85%，乙型肝炎疫苗纳入国家免疫规划范围。农村自来水普及率和卫生厕所普及率分别达到61.3%和53.3%，实现了“十五”规划确定的工作目标。疾病监测网络不断健全，实现了法定传染病网络直报，传染病发病率稳中有降。
　　卫生应急工作明显增强，突发公共卫生事件应急机制基本建立，应急处置能力显著提高，有效应对和处置了各类重大突发公共卫生事件。
　　2.卫生投入大幅增加，基础设施明显改善。截至2005年底，全国共安排2448个疾病预防控制机构建设项目，总投资105亿元，已基本建成使用；安排2668个突发公共卫生事件医疗救治体系建设项目，总投资164亿元，已基本建成。2003年到2005年，中央财政安排补助地方卫生事业专项资金85亿元，用于重大疾病防治、妇幼卫生、农村卫生、卫生监督和卫生人才队伍建设。中央财政累计投入50多亿元，加强农村卫生基础设施建设，国家利用国债资金投入12.5亿元、地方配套投入10亿元，新建、改建血站、血库459个。为中西部地区的县级医疗机构配备1771辆农村巡回医疗车。
　　3.新型农村合作医疗制度建设快速推进，农村卫生工作呈现新的面貌。截至2005年底，全国已有678个县（市、区）建立了新型农村合作医疗制度，有2.4亿多农民参加了新型农村合作医疗，占全国农业人口的26.6%，参合率达75%。加强农村卫生服务体系和卫生队伍建设，启动“万名医师支援农村卫生工程”，不断提高农村卫生服务水平。
　　4.妇幼卫生保健和卫生监督工作进一步加强。在中西部地区实施“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目（以下简称“降消”项目）。2005年，城市和农村地区孕产妇住院分娩率分别达到93.2%和81.0%，提前实现了2010年农村孕产妇住院分娩率的工作目标。卫生监督体系不断完善，加强食品卫生、职业卫生和医疗服务监督，开展打击非法行医和非法采供血等专项行动，进一步规范医疗服务市场。
　　5.改善医疗服务管理工作取得新进展。加强医疗机构监管，调整医疗服务价格，改进医疗机构药品采购，努力控制医药费用的不合理增长。制定并公布医疗服务技术操作规范和管理办法，加强质量管理，规范服务行为。推进医疗服务价格改革。医疗机构价格公示制度、查询制度和费用清单制度基本推开。实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，大力发展社区卫生服务。95%以上的地级市、88%的市辖区和50%以上的县级市组织开展了社区卫生服务，创建了108个全国社区卫生示范区。
　　（二）卫生工作面临的形势。
　　总体上看，“十五”期间卫生事业发展取得明显成绩。但制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性问题仍未根本解决，卫生事业发展滞后的问题仍然比较突出。我国人口总量仍在持续增长，老龄化进程加快，群众卫生服务需求不断提高。城市化、工业化引发的人口流动、环境污染、职业卫生和意外伤害等一系列社会问题，使卫生服务体系和医疗保障体系面临严峻挑战。
　　1.重大传染病和慢性病流行仍比较严重。艾滋病病毒感染和发病人数呈上升趋势，开始从高危人群向一般人群扩散；结核病患者人数超过450万，其中传染性肺结核病人约200万；病毒性肝炎等传染病尚未得到有效控制；新发传染病和人畜共患病不断出现，对人民健康构成严重威胁。血吸虫病病人有84万，碘缺乏病现症病人约61万，氟骨症患者288万。恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、损伤与中毒等主要慢性病患者约2亿人，死亡人数占全国居民因病死亡人数的80%以上，已取代传染病成为我国居民的主要死因。有严重精神疾病患者1600万。职业病危害呈上升趋势。
　　2.妇幼保健工作比较薄弱。妇女孕产期疾病、儿童感染性疾病等继续威胁妇女儿童健康。产科出血、妊高症等一直是孕产妇死亡的主要原因，肺炎、早产或低出生体重和新生儿窒息等是导致农村儿童死亡的重要因素，一些有效的干预措施推广困难。流动人口中妇女儿童卫生保健问题尤为突出。出生缺陷影响了国民素质的不断提高。城乡之间、东西部之间妇女儿童健康状况差距扩大，农村地区5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率均高出城市一倍以上。
　　3.农村卫生发展仍然滞后。艾滋病、结核病、肝炎、血吸虫病和地方病患者，大部分在农村。农村公共卫生面临传染病、慢性病和意外伤害并存的局面。农村卫生机构服务能力不强，基础条件差，人员素质不高。部分中西部农村卫生机构房屋破旧，缺乏基本医疗设备，专业人才匮乏。全国乡镇卫生院人员中具有大专以上学历的只占18.5%，无专业学历者高达21.6%。特别是农村公共卫生体系不健全，缺乏经费保障，预防保健工作存在隐患。
　　4.医药卫生体制机制不适应群众需求，“看病难、看病贵”问题突出。卫生资源分布不均衡，过度集中在大城市和大医院，社区卫生资源不足、人才短缺、服务能力不强。各级公立医疗机构运行机制不合理，公益性质淡化。药品市场秩序混乱，价格过高。医疗机构全行业监管缺乏有效机制，条块分割和部门所有阻碍了监管措施的落实。医疗保险体系不健全，半数以上城乡居民仍自费看病。社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局尚未形成。
　　深化医药卫生体制改革，控制医药费用不合理增长，扩大医疗保障覆盖范围，增加政府投入，减轻群众个人负担，缓解“看病难、看病贵”问题等，是“十一五”期间卫生工作面临的艰巨任务。
　　二、卫生事业改革发展目标、指导思想和基本原则
　　（一）改革发展目标。
　　1.总体目标：
　　——到2010年在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，使我国进入实施全民基本卫生保健国家行列。
　　——到2010年在全国普遍建立比较规范的新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，初步解决农村公共卫生和农民看病就医问题。
　　——到2010年在全国城市初步建立比较完善的社区卫生服务体系，不断提高服务水平，为城市居民提供安全、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。
　　——到2010年初步建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，有效降低药品价格。
　　——到2010年基本建立比较规范的公立医院管理制度，坚持公益性质，坚持为人民健康服务的方向。
　　2.主要健康指标。
　　——人口平均预期寿命：到2010年达到72.5岁，比2005年增加0.5岁。
　　——婴儿死亡率：到2010年，控制在14.9‰以内，比2005年下降21.6%。
　　——5岁以下儿童死亡率：到2010年，控制在17.7‰以内，比2005年下降21.3%。
　　——孕产妇死亡率：到2010年，控制在40/10万以内，比2005年下降16.1%。
　　——儿童国家免疫规划疫苗接种率城市达到95%以上，农村达到90%以上，分别比2005年提高10%。
　　3.主要疾病控制指标。
　　到2010年，艾滋病病毒感染人数控制在150万以内，性病年增长幅度控制在10%以内；新涂阳肺结核病人发现率达到70%以上，治愈率保持在85%以上，有效治疗传染性肺结核病患者200万人以上；全人群乙肝表面抗原携带率控制在7%以内，5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下；血吸虫病疫区流行得到基本控制，95%以上的县（市、区）实现消除碘缺乏病目标。
　　（二）指导思想：
　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领卫生工作全局，全面贯彻党的卫生工作方针和十六届六中全会精神，坚持卫生事业为社会主义现代化建设和人民健康服务的方向，深化医药卫生体制改革，加强制度建设，统筹城乡、区域卫生协调发展，统筹公共卫生和医疗服务协调发展，建设适应人民健康需求、比较完善的医疗卫生服务体系，提高卫生服务水平和质量，缩小城乡之间、区域之间、人群之间卫生服务差距，努力实现人人公平享有基本卫生保健目标，缓解“看病难、看病贵”问题，为提高城乡居民健康水平，促进国家经济社会发展做出贡献。
　　（三）基本原则：
　　1.建设基本卫生保健制度，探索建立中国特色的医疗卫生体系，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，保证群众基本用药。
　　2.坚持以政府为主导，强化政府责任，改革公立医疗卫生机构管理体制和运行机制，坚持公益性质，扭转盲目追求经济利益倾向，减轻群众负担。
　　3.坚持中西医并重、中西药并重，制定扶持中医药振兴发展的政策措施，实现中西医、中西药协调发展。
　　4.以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点，健全政府公共服务职能，优化卫生资源配置。
　　5.鼓励、引导社会力量积极参与，兴办民营医疗机构，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给，鼓励公平、有序竞争。
　　三、重点工作
　　（一）切实加强重大疾病防治，广泛开展爱国卫生运动。
　　1.有效控制传染病流行。贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病疫情监测。到2010年，县级以上医疗卫生机构传染病网络直报覆盖率达到100%，乡镇医疗卫生机构网络直报覆盖率达到80%以上，报告的完整率和及时率达到90%以上。
　　加大艾滋病防治力度，完善政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的防治工作机制。针对重点人群，加强宣传教育，推广各项有效干预措施。积极实施医疗救治，落实“四免一关怀”政策。
　　落实肺结核病患者的归口管理和督导治疗。积极开展结核病快速诊断和结核菌耐药研究。
　　大力加强鼠疫、霍乱、非典、人感染高致病性禽流感等其他重点传染病的预防控制。
　　加强出入境卫生检疫工作，有效防止传染病的传入和传出。
　　2.进一步强化计划免疫。保持无脊髓灰质炎状态，麻疹发病率下降50%，乙脑、狂犬病、出血热等可预防传染病发病率下降30%。以农村人口和流动人口为重点，落实预防接种措施。扩大国家免疫规划疫苗种类。
　　采取免疫预防为主，防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和在校生等重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态。
　　3.切实加强寄生虫病和地方病防治。有效控制血吸虫病、疟疾、包虫病、黑热病和食源性寄生虫病等疾病流行。
　　到2008年底，重点血吸虫病流行县（市、区）达到国家确定的疫情控制标准，控制血吸虫病疫情暴发；到2010年，力争所有流行县（市、区）达到控制传播标准。做好综合治理工作，加强部门和区域协调，落实健康教育、改水改厕、以机代牛、家畜圈养、人畜粪便无害化处理、高危地带灭螺、查治病人病畜等综合防治措施，继续开展联防联控。
　　采取药物驱虫、健康教育、改厕等综合防治措施，到2010年，蠕虫感染率比2004年下降40%以上。实施传染源控制、媒介防制和健康教育等综合防治疟疾策略，到2010年底，除少数高传播地区外，其他县（市、区）实现控制疟疾流行目标，70%的县（市、区）基本消除疟疾。
　　到2010年，95%以上的县（市、区）实现消除碘缺乏病目标。以西部地区为重点，采取改水、改灶、换粮、移民、退耕还林、退耕还草等综合措施，突出抓好地方性氟（砷）中毒和大骨节病防治工作。
　　4.做好慢性病、职业病防治和精神卫生工作。建立全国慢性病防治和监测网络，在社区、学校、医院、企业等公共场所广泛开展慢性病综合防治工作，加强危险因素干预，控制心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、伤害等疾病发生。开展慢性病防治研究，规范诊疗方案，推广适宜技术，开展肿瘤筛查，促进早诊早治。
　　认真落实《中华人民共和国职业病防治法》，建立有效的职业病防治体系，提高职业病防治能力，切实加强职业病危害的管理与监督，减少职业病发生，做好职业病患者的诊断和康复工作。
　　加强精神卫生防治机构建设，建立精神卫生防治网络。落实重性精神疾病患者的监管治疗措施，提高医疗和康复水平，降低精神疾病致残率。加大重点人群心理行为咨询辅导和干预力度。
　　5.广泛开展爱国卫生运动。继续开展卫生城市和卫生城镇创建工作，到2010年，建设128个国家卫生城市（区）和450个国家卫生镇。组织开展健康城市和健康城镇试点活动。改善农村环境卫生，加大农村改水、改厕力度，到2010年，农村自来水普及率达到75%，农村卫生厕所普及率达到65%。
　　6.加强环境与健康研究。减少环境污染对居民健康的危害，控制水源性疾病发生。加强医疗卫生机构的医疗废弃物管理，完善相应法规制度，推动无害化处理。
　　（二）全面推进新型农村合作医疗制度建设，加强农村卫生工作。
　　加强新型农村合作医疗制度建设，到2010年，实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。随着经济发展，逐步提高国家对参加新型农村合作医疗农民的补助标准和农民缴费标准，提高保障水平。坚持互助共济，坚持公开、公正、公平，坚持便民利民，真正让农民受益。规范新型农村合作医疗制度模式。加强新型农村合作医疗管理，规范管理制度。完善农村医疗救助制度，帮助特困农民和农村优抚对象参加新型农村合作医疗。
　　实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，加强农村医疗卫生基础设施建设，鼓励社会力量在乡、村两级兴办非营利性医疗卫生机构，巩固和健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系。加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要有1所政府办的卫生院，并由县级政府统一管理。采取多种形式支持每个行政村设立1个卫生室。到2010年，基本完成县级医疗机构、预防保健机构和乡（镇）卫生院房屋设备的改造和建设任务。优化农村卫生资源配置，加强医疗卫生服务和药品监管，推广适宜技术，采用基本药物，控制农村医药费用不合理增长，为农民提供安全、有效的医疗卫生服务。明确乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生服务职责，确保有人承担疾病监测报告、预防接种等公共卫生任务。
　　继续开展“万名医师支援农村卫生工程”，推动二级以上医疗卫生机构对口支援乡（镇）卫生院试点工作和高校毕业生到农村服务工作。到2010年，实现城市支援农村卫生工作经常化、制度化。
　　加强农村初级卫生保健工作，到2010年，以县为单位的初级卫生保健合格率达到80%。
　　（三）大力发展城市社区卫生服务，为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本卫生服务。
　　加强城市医疗卫生资源结构调整，建立以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与预防保健机构和医院合理分工、密切协作的新型城市卫生服务体系。制定和实施社区卫生服务发展规划，到2010年，在地级以上城市和有条件的县级市建立比较完善的社区卫生服务体系，为居民提供公共卫生和基本医疗服务。
　　坚持政府主导，鼓励社会参与，建立健全社区卫生服务网络。在大中城市，原则上按照3万-10万居民或按照街道办事处范围规划设置1所社区卫生服务中心，并根据需要设置若干社区卫生服务站。调整现有卫生资源，将公立一级医院、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构转型或改造成为社区卫生服务机构，研究医疗机构人员合理流动有关政策，加大公立医院支援社区卫生服务工作力度，为当地居民和农民工提供公共卫生和基本医疗服务。鼓励社会力量参与发展社区卫生服务。
　　加强社区卫生服务队伍建设，加强医院和疾病预防控制及保健机构对社区卫生服务机构的技术指导，明确和规范社区公共卫生服务项目和标准，推广采用适宜技术和基本药物，提高社区卫生服务的能力和水平，减轻居民医药费用负担。
　　（四）加强妇幼卫生工作，提高出生人口素质。
　　1.降低孕产妇死亡率。继续实施“降消”项目，在基层医疗卫生机构配置必要的设备，加强妇幼保健人员培训，推广适宜技术，提高基层卫生服务能力，提高住院分娩率，确保孕产妇生育安全。到2010年，农村孕产妇住院分娩率达到90%以上；孕产妇保健覆盖率在城市达到90%以上，在农村达到80%以上。
　　2.降低婴儿及5岁以下儿童死亡率。儿童保健覆盖率在城市达到90%以上，在农村达到80%以上。降低新生儿早产、低出生体重、窒息和5岁以下儿童肺炎等疾病死亡率。积极防治儿童多发病和常见病；加强儿童疾病综合管理和儿童生长发育监测等工作；促进母乳喂养，改善儿童营养状况。到2010年，婴儿死亡率控制在14.9‰以内，5岁以下儿童中重度营养不良患病率比2000年下降25%。
　　3.降低出生缺陷发生率。开展出生缺陷防治宣传教育活动，认真做好三级预防，推动铁和叶酸等食品强化工作，做好产前诊断、孕期保健和新生儿疾病筛查。完善全国出生缺陷监测网络，到2010年，新生儿疾病筛查覆盖率达到50%。完善法律法规和政策措施，加强对B超使用的监管，遏制出生人口性别比升高的趋势。
　　（五）加强医疗机构管理，提高医疗服务质量。
　　以医疗质量和医疗安全为核心，严格医疗机构、技术准入，加强医务人员执业资格管理。完善基础医疗和护理管理规范，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理用药水平。按照《处方管理办法》，规范医疗服务行为，坚持合理检查、合理用药、因病施治。落实护士配备标准，规范护士执业行为。严格执行临床技术操作规范。强化医院临床实验室质量管理，提高临床检验水平。规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作。改善患者就诊环境，优化服务流程，方便群众就医。杜绝非法采供血，加强临床科学合理用血管理，确保血液安全。
　　加强医疗卫生行业监管，整顿和规范医疗服务秩序。打击非法行医和无序竞争，规范医疗广告，维护医疗服务秩序。加强医疗机构监管，提高医疗服务质量，确保医疗服务安全。实行医院院务公开制度。开展对医疗机构的经常性监督检查，及时向社会公布结果。完善医疗机构服务评价标准和办法，建立医疗机构服务质量、执业行为、医院管理等综合考核制度。充分发挥政府举办的非营利性医疗机构的作用，落实对孤儿和城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人的医疗救治政策。
　　积极采取措施，控制公立医疗机构的建设规模，禁止公立医疗机构利用集资和擅自贷款等手段盲目扩张，限制医疗机构购置大型医疗设备。
　　（六）大力加强城乡卫生适宜人才培养和卫生队伍建设，开展医学科技研究。
　　贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强人才工作的决定》，实施《中国2001-2015年卫生人力发展纲要》，加强卫生人才建设。围绕培养、吸引和使用人才三个环节，配合教育等有关部门，加强医学院校教育改革与管理。切实加强农村医疗卫生队伍建设，培养适合农村需要的卫生技术人员，到2010年，大多数乡村医生具备执业助理医师或执业医师的资格。加强社区全科医师培养，到2010年，原则上每万人口配备2-3名全科医师、1名公共卫生医师。完善医学教育、继续教育和各种岗位培训制度。以医疗机构管理培训为重点，加强卫生管理干部队伍建设。强化疾病控制、妇幼保健、卫生监督、防治结合、中西医结合等方面的人才培养，改善卫生人才队伍结构。加强医德医风教育，增强广大卫生工作者职业责任感和使命感，使其牢固树立“以病人为中心”的服务理念，忠诚为人民服务。逐步建设一支规模适当、结构合理、德才兼备、符合不同层次需要的卫生人才队伍。
　　加强应用医学研究、高新技术研究和基础研究，大力推广适宜技术。
　　（七）大力发展中医药事业，充分发挥中医药特色优势和重要作用。
　　坚持中西医、中西药并重，实现中西医药协调发展。遵循中医药发展规律，做好中医药继承和创新工作。制订扶持中医药发展的政策措施，加大政府对中医药事业的投入，全面实施名院、名科、名医和名厂、名店、名药的发展战略。建立和完善中医药服务网络，加快中医临床研究基地、重点中医医院和县级中医医院建设，不断提高中医药服务能力；充分发挥中医中药在重大疾病防治和应对突发公共卫生事件中的重要作用；加强农村和社区中医药工作，积极推广中医药适宜技术，扩大中医药服务领域；切实做好中医药理论、文献、古典医籍及名老中医经验等的继承研究工作，贯彻实施《中医药创新发展规划纲要（2006-2020年）》，不断提高中医药自主创新能力，促进中药现代化及产业可持续发展；发展中医药教育事业，大力培养中医药继承和创新人才，全面加强中医药队伍建设；加强中医药文化建设，广泛传播和弘扬中医药优秀传统文化；大力加强中医药法制化、标准化、信息化建设，推动中医药的现代化和国际化。（中医药事业发展“十一五”规划由中医药管理局另行制订）
　　（八）加强全民健康教育，积极倡导健康生活方式。
　　加强全民健康教育，开展公共卫生、保健和营养知识宣传，倡导健康有益的行为方式。积极开展以公共场所和流动人群为重点的普及健康教育活动，积极推动健康学校、健康企业、健康单位创建活动。加强人员培训，提高健康教育队伍素质和服务能力。履行《烟草控制框架公约》，降低人群吸烟率。
　　（九）加强卫生国际合作与交流，做好医疗援外工作。
　　坚持卫生国际合作为卫生改革发展服务、为外交服务的方针。密切与世界各国的卫生合作，进一步加强与世界卫生组织、全球基金等国际组织联系。通过多边、双边途径和民间渠道，积极争取国际合作项目和资金，提高卫生技术和管理水平。加强合作项目的监督管理，提高资金使用效益。
　　积极做好援外医疗工作，支持发展中国家开展艾滋病、疟疾等传染病防治和卫生人员培养。探索援外医疗工作的新方式和新途径，提高援外医疗工作效果，为我国外交工作服务。
　　四、保障政策和措施
　　（一）深化医药卫生体制改革，推进制度创新。
　　根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》的要求，积极推进医药卫生体制改革和制度建设。强化政府责任，初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，采用适宜医疗技术和基本药物，为全体城乡居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。积极推进新型农村合作医疗制度建设，扩大城镇职工基本医疗保险、推进城镇居民基本医疗保险、完善城乡困难居民医疗救助，发展商业健康保险，逐步建立覆盖城乡居民的多层次的医疗保障制度。初步建立国家基本药物制度，推广适宜医药技术，鼓励生产和使用安全、低价、有效的药品，降低药品虚高价格，加强监管，保证群众基本用药。按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的原则，深化改革，完善公立医院管理制度，维护公益性质。改革管理体制，打破医院隶属关系，实行属地化和全行业管理；改革医院运行机制和以药补医机制，规范医院收支管理；改革人事制度、奖励制度和收入分配制度。
　　（二）加大政府卫生投入，加强资金管理和监督。
　　增加政府卫生投入，落实政府公共服务和社会管理职能，强化各级政府经费保障责任，逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重，改变居民医药费用个人支付比例过高的状况。落实和完善政府补助政策，支持医药卫生体制改革与发展。调整卫生支出结构，重点支持公共卫生、农村卫生和社区卫生，加大对中医药的扶持力度。
　　1.切实保证公共卫生机构和重大传染病防治经费投入。卫生执法监督机构、疾病预防控制机构和妇幼保健机构履行监督职责和提供公共卫生服务所需经费，由同级财政预算安排。有关重大传染病防治等专项经费列入财政预算。
　　2.加大政府对农村卫生的支持力度。政府新增卫生支出主要用于农村卫生。随着财政收入的增长，逐步提高新型农村合作医疗的财政补助水平。农村卫生机构的建设要根据当地人口、经济发展水平确定数量、规模和布局，各级政府要加大农村卫生基础设施的投入力度，保证开展公共卫生和基本医疗所需的基本条件。探索开展零差率销售药品试点。对政府办的乡镇卫生机构给予定额补助和定项补助。定额补助包括承担计划免疫、传染病控制、健康教育等公共卫生服务任务，由县级人民政府根据其服务人口、公共卫生服务数量、质量及相关成本，并考虑经济发展和财力情况等因素确定。定项补助主要包括设备购置、人员培训和符合国家规定的离退休人员费用。对村级卫生机构和卫生人员以及民办卫生机构承担预防保健等公共卫生服务任务的，按财政有关规定补助。在完善上述政策的基础上研究建立农村公共卫生经费保障机制。
　　3.建立稳定的城市社区卫生服务筹资机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府要对社区卫生服务业务培训给予适当补助，并根据社区服务人口、服务项目的数量、质量及相关成本，核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。为政府办的社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施。政府办的社区卫生服务机构中符合国家规定的离退休人员费用，在事业单位职工基本养老保险制度建立以前，由地方政府根据有关规定予以安排。有条件的地方可以开展零差率销售药品试点。
　　4.落实和完善公立医疗机构的政府补助政策。对县级以上政府办的非营利性医疗机构以定项补助为主，由同级财政予以安排。补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴。对中医、民族医、部分专科医疗机构要给予适当照顾。基本医疗服务原则上通过按成本收费补偿。研究改进公立医疗机构药品价格加成机制，完善财政补助政策，逐步解决以药补医问题。
　　5.加大财政转移支付力度。中央财政继续加大公共卫生、农村卫生、社区卫生对中西部地区的转移支付力度。各省、自治区、直辖市财政也要加大对贫困地区的转移支付力度。
　　6.加强卫生财务监督管理。各级财政、发展改革、卫生等部门要按照国家有关法律、法规和制度要求，各负其责，积极推进通过购买服务、绩效考评、加强资金分配使用过程的监督管理等措施，提高资金使用效率。要研究制定规范各类医疗卫生机构经营行为的有关规章制度，完善财务会计制度，严格按照国家确定的开支范围和标准使用各项财政资金，加强财务管理和会计核算工作。
　　（三）进一步完善公共卫生体系，全面提高服务能力。
　　1.完善疾病预防控制体系。推进各级疾病预防控制机构规范化建设，明确职能定位，落实责任，完善运行机制，加强队伍建设，提高服务能力。国家帮助中西部地区疾病预防控制机构购置必要设备。完善疾病预防控制网络，调整人员结构，开展人员培训，提高现场流行病学调查和实验室检测检验能力。制订疾病预防控制机构考核标准，建立规范的考核评估机制。
　　2.完善突发公共卫生事件应急机制和医疗救治体系。建立规范、科学、有序的突发公共卫生事件应急机制，推动应急法制化建设，提高应急处置能力。完善重大传染病疫情及突发公共卫生事件的监测系统和医疗救治系统，全面提高对突发公共卫生事件的预警、指挥和处置能力。完善突发公共卫生事件的联防联控机制。建设化学中毒与核辐射医疗救治基地。实现资源共享和有效利用，避免重复建设。继续完善急救网络。提高中西部地区应急和医疗救治能力。
　　3.完善卫生监督体系。按照统筹规划、突出重点、分步实施的原则，加强卫生监督执法机构基础设施建设，改善业务用房和装备条件。明确职责任务，健全运行机制，完善保障措施。严格人员准入，强化人员培训，重点加强医疗卫生、食品卫生、职业卫生和饮用水卫生监督，全面提高监督执法水平和能力。
　　（四）转变工作职能，坚持依法行政。
　　按照党的十六大提出的完善政府“经济调节、市场监管、社会管理、公共服务”职能的要求，明确政府卫生管理职责，切实转变职能，把工作重点转移到加强医疗卫生保障、医疗卫生管理和提供公共卫生服务上来。
　　加强卫生法制建设，完善基本卫生保健、重大传染病防治、职业病防治、医政管理等法律法规。推动初级卫生保健法、精神卫生法、护士条例、放射损伤防治条例的制定和《公共场所卫生管理条例》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》的修订，做好卫生法律法规的普及、宣传和培训工作。
　　（五）加强和改善对卫生工作的领导，开创卫生事业发展新局面。
　　1.各级政府要切实加强对卫生工作的领导。把发展卫生事业，增进人民健康作为关心群众利益、促进社会和谐的大事和义不容辞的责任，摆上重要议事日程。把卫生事业列入经济社会发展规划，确定发展目标和重点，并采取切实有效的措施保证规划的落实。各级政府应成立有关卫生工作的协调机制，由政府主管领导负责，统筹医疗卫生、医疗保障、服务价格、经费保障和药品购销等有关工作，有关部门各负其责，形成合力，共同做好卫生工作。
　　2.动员社会资源发展医疗服务。保持公立医疗机构适当规模，鼓励和引导社会资金和国外资金办医疗机构，增加医疗服务供给。在规范、有序的基础上，开展公平竞争，为患者提供多层次、多样化的服务。
　　3.全社会关心和支持卫生事业发展。关心和爱护广大卫生工作者，热情帮助他们解决工作、学习、生活中的实际困难。在全社会形成尊重医学科学、尊重卫生工作者的良好风气，努力构建和谐的医患关系，积极推动卫生事业与经济社会建设协调发展，共同为提高全民族的健康水平而努力。
　　（注：“四免”是对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病患者免费提供抗病毒治疗药物；在全国范围内为自愿去进行艾滋病咨询和检测的人员免费提供咨询和初筛检测；为感染艾滋病病毒的孕妇免费提供母婴阻断药物及婴儿检测试剂；对艾滋病致孤儿童免收义务教育阶段学费。“一关怀”是将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济；积极扶持有生产能力的艾滋病患者开展生产活动，增加其收入；加强艾滋病防治知识的宣传，避免对艾滋病病毒感染者和患者的歧视。）

论沉默权

北京建筑工程学院 朱一鸣


内容摘要：美国联邦最高法院对米兰达诉亚利桑那州一案的判决，使沉默权制度在美国得以最终确立。沉默权成为美国公民的一项基本权利。几十年来，沉默权已在越来越多的国家予以确立，并写入了《公民权利和政治权利国际盟约》（联合国大会1976年12月26日通过）。就我国而言，沉默权在我国尚未正式确立，但其确立的一些基本条件则已经具备。本文作者将从自然法基础方面对沉默权的产生和确立过程进行论述，并对一些现实问题进行必要的阐述。

关键词：沉默权 协议 履约 权利


沉默权是指犯罪嫌疑人、被告人在接受讯问或出庭受审时，有保持沉默而拒不回答的权利。该制度在世界上很多国家都已经确立了，而我国的一些学者也就此进行了长期的争论。本文作者将从自然法基础方面对沉默权的产生和确立过程进行论述，并对一些现实问题进行必要的阐述。


第一部分 沉默权的理论基础

一、自然法的基本法则
人是自然平等的，不分性别、种族、语言、宗教、政治或其他见解、财产、出生或其他身份或身体等任何区别。但就自然状态而言，所有人都有危害他人的意愿，这源于人天性上的贪恋，或是意见上的分歧。冲突，或是战争在这种情况下都是不可避免的。
人同时又是趋利避害的，而在各种自然的“害”中的“至害”就是死亡。一个人尽全力去保护他的身体和生命免遭死亡并不是荒诞不经的，也是不应受到指责的。可以看到，自然权利的首要基础就是：每个人都尽可能地保护他的生命。而各项自然权利中的核心权利就是生命权。
显而易见，永久的战争与人类的保存或是个人的保存是不相容的。由此，可以得出自然法的基础，就是：当和平可得的时候就寻求和平，当和平不可得时，就在战争中寻求救助。从这条基本的自然法中可以得出：所有的人必定无法维持他们对所有东西的权利，必须转让或者放弃某些权利。因为如果所有人都坚持他们对所有东西的权利的话，那就必定会出现这种情况：一些人去攻击另一些人，

注：①《论公民》，霍布斯著，贵州人民出版社，2003年1月版，18页
②《论公民》，霍布斯著，贵州人民出版社，2003年1月版，18页
而后者又会对前者进行反抗。他们这样做都是为权利所驱使的，战争也由此而来。
因此任何人如果不想放弃他们对所有东西的权利，那就是在做有违和平的事，换言之，他们的行为是有违自然法的。

二、有关协议的几个问题
（一）协议的自然法理论
放弃权利有两种情况：或者简单地放弃，或是将权利转让给其他人。两个或两个以上的人相互转让他们权利的行为叫做契约。①在每一个契约中，或者是双方立刻按照他们约定的那样去做，以至于谁也没有对另一方给予信任；或者是一方履约了，而另一方被给予了信任；或者谁也没有履约。当双方立刻履约时，契约随着这种履约而终止。但当一方或双方被给予信任时，也即被信任者承诺以后履约，这样一种承诺就叫“协议”。②
协议只能在容许深思熟虑的行动的基础上达成，因为协议要求立约者的意志，而意志则是深思熟虑之举。那就是为什么我们不可能与动物达成协议，或馈赠给它们权利，或将它们的权利夺走的缘由。因而，协议所涉及的只是未来有可能的事情。没有人会受制于他在不可能的事情上的协议。
协议是受信任的一方与已经履约的另一方所达成的。即使这个承诺是用指涉
将来的言词作出的，但它与用指涉现在或过去的言词所作的承诺一样，都是指在未来某个时候要转让某种权利。因为履约最明白地表示了，履约方将另一方的言词看成是将在某个时候履约的意志的表达。就这种表示而言，被信任方也知道他是这样被理解的；既然他没有纠正这种理解，那他就是准备这样去兑现。因此，这种承诺（这样的承诺也是协议）就是他的意志的表示。也就是说，它们是他深思熟虑后所作的最后行动的表示。就这种行动而言，不兑现的自由已经失去了。因而，它们已经成为义务性的了——在自由结束的地方就是义务出现的地方。在公民社会中，会有人对双方施加强力，当一方可能不履约时，就可以强迫其履约。
但有两种情况可以使我们解除协议：履约和宽免。履约能解除协议，因为那就是我们的义务的范围；宽免能解除协议，因为施加义务的一方被看成通过宽免使我们转让给他的权利又回到了我们手中。
（二）协议的有效性问题与沉默权的产生
被恐惧逼出来的协议是否有约束力，这个问题常常被人提及。例如，一个人为了求生与强盗订下了一个协议，答应第二天给他一千万美元的赎金，并且答应不去做会导致他入狱受审的事。这个协议具有约束力吗？有些时候，像那这样的协议应该被看成是无效的。但不能仅仅因为协议是在恐惧下订的就无效，否则就意味着人们赖以组成文明生活、制订法律的协议是无效的。因为一个人服从于另一个人或一群人的统治就是因为恐惧相互残杀而促成的。实际上，一旦接受了好处，而承诺的行为和内容是合法的话，协议就具有普遍的效力。在自然状态下，就赎回生命作出承诺，将自己喜欢的任何东西交给任何人甚至强盗，这种承诺应当是合法的。故而，为恐惧所迫而订的协议是有约束力的，除非某个民法通过宣布某种承诺是非法的而使承诺无法兑现。
但没有人会受任何这样的协议的约束，即他立下了协议也无法使他免遭死、伤或其他身体损害的威胁。因为每个人都有一种最高等级的恐惧，他把威胁他的这类损害看成是最坏的可能，而他出于自然的必然要尽可能免除这类恐惧。免除这种威胁被看成是他别无选择的行为。当一个人达到了这种程度的恐惧，可以肯定，他不是要通过逃避就是要通过战斗来保护自己。因为没有人会受缚于做不可能的事。所以，没有人有义务去接受他所遭到的死的威胁以及伤或其他难以承受的身体损害。
同理，一个人也不会为任何指控自己或某个一旦失去了就会恶化自己生活的人的协议所约束。因此，一个人不应被强迫去指控他自己。尽管如此，他仍可能在刑讯逼供下被迫在公开审判中作答。但这样的回答不应被当作证词，而只能作为进一步探询真相的手段。所以，无论他在刑讯逼供下作的是正确的或错误的回答，再或根本不作回答，他的行为都应是正当的。沉默权由此而产生。


第二部分 沉默权的适用

一、米兰达诉亚利桑那州案与沉默权在美国实现
1966年，美国联邦最高法院对米兰达诉亚利桑那州一案的判决，使沉默权在美国得以最终确立。沉默权成为美国公民的一项基本权利。
早在1964年，美国联邦最高法院在马洛伊诉霍根案中就已宣布，嫌犯的“非自愿供词”在州法院审判时应被视为无效。在本案中，联邦最高法院认为，涉案警察在审讯米兰达之前，未预先告知其有权免费得到一名律师，并在律师不在场的情况下对米兰达进行审讯。因此，警察的行为违反了宪法第五条修正案，米兰达的供词属于被迫自证其罪，这种供词应被视为无效。联邦最高法院推翻了州法院的判决，米兰达被无罪释放。
在首席大法官沃伦亲自撰写的判决书作出了明确的规定：“实施逮捕和审讯嫌犯时，警方应及时宣读下列提醒和告诫事项：第一，告诉犯罪嫌疑人有权保持沉默；第二，告诉犯罪嫌疑人，他们的供词将会用来起诉和审判他们；第三，告诉犯罪嫌疑人，在受审时有请律师在场的权利；第四，告诉犯罪嫌疑人，如果雇不起律师，法庭将免费为其指派一名律师。” ③这些源自宪法第五条修正案的规定，后来被统称为“米兰达告诫”。这有效地约束和限制了警方权力，防止警察对犯罪嫌疑人进行刑讯逼供和精神恐吓，并有效地保护了犯罪嫌疑人的基本宪法权利。沉默权制度在美国正式建立起来。

二、沉默权制度确立的现实意义
（一）维护民主法制建设。从理论上讲，执法者犯罪的能力往往比社会上的犯罪分子大得多。如果政府无视正当法律程序，执法犯法，那么公民的自由和人权都将无法得到保障。律师钻法律的空子并不可怕，因为它的首要前提是承认法律，而且法律的漏洞可以通过正当程序予以弥补。真正可怕的是有法不依、执法犯法，而一旦出现这种情况，后果就不堪设想了，最终会将民主法制彻底摧毁。
（二）保护公民的言论自由权利和平等权利。所谓言论自由，既包括了表达自由，同时也包括了不表达的自由，即沉默的自由。也就是说，沉默权是一种言论自由权，是一项公民的基本宪法权利。同时，法律面前人人平等，并不因其是否已经犯罪。换言之，犯罪嫌疑人的基本权利也应予以保障。故而，沉默权在犯罪嫌疑人的身上应同样适用。
（三）限制执法者的权力。沉默权制度的建立，有利于防止政府官员执法犯法、滥用权力，任意迫害无辜群众，也使一些警察为了及时破案、邀功请赏，而对犯罪嫌疑人进行的的疲劳审讯、刑讯逼供和精神恐吓的现象得到了遏制。保障了司法的正义性和公正性。
三、关于犯罪率与破案率的几个问题